Screening auf Gebärmutterhalskrebs: Wenn ein neuer Test auf ein altes Gesundheitssystem trifft

Das Früherkennung für Gebärmutterhalskrebs steht vor einer Reform. Frauenärzte befürchten durch neue Tests verängstigte Patientinnen – und eine gewaltige Beratungswelle, die auf sie zukommt.

Es ist nicht so, dass über den Pap-Test beim Frauenarzt – auch bekannt als „Krebs-Abstrich“ – immer Einigkeit geherrscht hätte. Der jährliche Test auf Gebärmutterhalskrebs („Pap“ benannt nach dem griechischen Mediziner George Papanicolaou) ist seit langem eins der umstrittensten Themen in der deutschen Gynäkologie, ja er sticht sogar in der gesamten Debatte um Vorsorgeuntersuchungen als ein beispiellos vermintes Gebiet hervor. Insbesondere das Untersuchungsintervall wird oft als zu kurz kritisiert, die häufigen Abstriche könnten zu massenhaften Diagnosen und damit auch zu Übertherapie führen, heißt es oft. Einmal im Jahr können in Deutschland alle Frauen ab zwanzig Jahren diese Vorsorgeuntersuchung als Kassenleistung wahrnehmen, seit 1971. Dafür werden Zellen aus dem Gebärmutterhalskanal entnommen, gefärbt und unter dem Mikroskop betrachtet. So können Zellveränderungen unterschiedlichen Grades festgestellt werden, die auf eine Krebsentwicklung, ein Zervixkarzinom, hinweisen- sie werden von Humanen Papillomviren (HPV) ausgelöst, die beim Geschlechtsverkehr übertragen werden.

Weltweit sterben immer noch 275 000 Frauen jährlich an Gebärmutterhalskrebs. In Deutschland konnte die Erkrankungsrate seit 1971 immerhin um achtzig Prozent gesenkt werden. Die Beurteilung des gefärbten Abstrichs unter dem Mikroskop gilt aber als subjektiv, zudem hat die Therapie, die sogenannte Konisation, gefährliche Nebenwirkungen. Nach einer Konisation, bei der das erkrankte Gewebe kegelförmig entfernt wird, steigt das Risiko für eine Frühgeburt bei einer nachfolgenden Schwangerschaft deutlich. Unnötige Konisationen, die durch häufige Abstriche gefördert werden, gelten deshalb als unerwünschte Nebenwirkung des engmaschigen Screenings.

Austritt aus der Kommission

Die Kritik an dem Verfahren schwelt seit langem. Doch jetzt ist der Konflikt gleich auf mehreren Ebenen eskaliert: Aus der Expertenkommission, die bei der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe angesiedelt ist und an einer neuen Leitlinie für das Screening arbeitet, sind im Mai die Vertreter von vier Verbänden ausgetreten, darunter der Berufsverband der Frauenärzte und die Deutsche Gesellschaft für Zytologie. Aus den Reihen der Mitglieder heißt es, die Kommission sei in zwei Lager gespalten gewesen: das „Zyto-Lager“ und das „HPV-Lager“. Letzteres tritt dafür ein, einen molekularbiologischen Test zur Virusdiagnostik in das Screening aufzunehmen, wie es etwa in den Vereinigten Staaten inzwischen empfohlen und in den Niederlanden von 2016 an umgesetzt wird. Die meisten dieser Tests beruhen auf PCR-Verfahren. Das „Zyto-Lager“, das den erprobten Pap-Test – also das zytologische Verfahren, die Zellbeurteilung – verficht, sah die Interessenkonflikte anderer Mitglieder kritisch, über die eine Zusammenarbeit mit Herstellern von HPV-Tests bekannt ist.

Noch mehr Brisanz erhielt die Debatte, als das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Juni einen „Rapid Report“ zum Thema veröffentlichte und damit eine Nutzenbewertung vornahm, auf die sich auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) stützen wird, wenn er entscheidet, ob der HPV-Test zu einer Kassenleistung werden soll. Der G-BA berät derzeit intensiv über das Screening. Momentan ist der HPV-Test noch eine individuelle Gesundheitsleistung, die für die Patientinnen mit etwa 40 bis 70 Euro zu Buche schlägt.