Die Therapie von Gef\u00e4\u00dfkurzschl\u00fcssen im Gehirn birgt \u00fcberm\u00e4\u00dfige Gefahren – darunter auch schwere Schlaganf\u00e4lle. N\u00fctzt Abwarten mehr als der Eingriff?<\/p>\n
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Missbildungen der Hirngef\u00e4\u00dfe stellen die Patienten oft vor eine schwierige Entscheidung: Sie k\u00f6nnen entweder abwarten und hoffen, dass die Ader nicht platzt, oder sich einer potentiell heilsamen, aber \u00e4u\u00dferst gefahrvollen Gef\u00e4\u00dfreparatur unterziehen. Handelt es sich bei dem Defekt um einen Kurzschluss zwischen dem arteriellen und dem ven\u00f6sen Blutkreislauf, eine arterioven\u00f6se Malformation, ist die abwartende Haltung offenbar die bessere L\u00f6sung. Sie bewahrt den Patienten n\u00e4mlich nachhaltiger vor schweren, teilweise t\u00f6dlichen Schlaganf\u00e4llen als ein Eingriff.<\/p>\n
Hierf\u00fcr sprechen zumindest die Ergebnisse einer internationalen Studie mit dem K\u00fcrzel Aruba, an der 39 erfahrene Zentren in neun L\u00e4ndern beteiligt waren. Die Probanden des Projekts, insgesamt 223 durchschnittlich 45 Jahre alte M\u00e4nner und Frauen mit arterioven\u00f6ser Fehlbildung im Gehirn, waren bislang alle von einer Hirnblutung verschont geblieben. Viele litten allerdings an charakteristischen Symptomen, etwa Kopfschmerzen und Krampfanf\u00e4llen. Alle Versuchspersonen erhielten daher einschl\u00e4gige Medikamente, etwa Mittel gegen Kopfschmerzen oder auch Blutdrucksenker, um die Gefahr einer Gef\u00e4\u00dfruptur zu verringern. Bei einer H\u00e4lfte von ihnen wurde die Missbildung au\u00dferdem mit einem oder mehreren von drei kathetergest\u00fctzten Verfahren ausgeschaltet: einer chirurgischen Resektion der abnormen Gef\u00e4\u00dfe, einer lokalen Bestrahlung oder einer Injektion von Klebstoffen, die sich bei Blutkontakt verfestigen und damit zum Verschluss des behandelten Gef\u00e4\u00dfes f\u00fchren.<\/p>\n
Wie die Autoren der Studie, unter ihnen die Neurologen Jay P. Mohr vom Columbia University Medical Center in New York City und Christian Stapf vom APHP-H\u00f4pital Lariboisi\u00e8re in Paris, in \u201eLancet\u201c (doi:10.1016\/S0140-6736(13) 62302-8) berichten, mussten sie das Vorhaben, weitere Patienten in die Studie einzubeziehen, nach sechs Jahren vorzeitig beenden. Denn die Eingriffe hatten sich als \u00fcberm\u00e4\u00dfig riskant herausgestellt. So waren in dem gef\u00e4\u00dfmedizinisch versorgten Kollektiv rund 37 Prozent der Patienten Opfer einer mitunter t\u00f6dlichen Hirnattacke geworden und im anderen 8 Prozent, also deutlich weniger. Bedingt durch die gr\u00f6\u00dfere Zahl an Schlaganf\u00e4llen erlitten die gef\u00e4\u00dfbehandelten Patienten auch h\u00e4ufiger L\u00e4hmungen und andere neurologische Ausf\u00e4lle. \u201eDie Ergebnisse der Aruba-Studie fallen f\u00fcr viele unerwartet, aber \u00fcberraschend eindeutig aus\u201c, erkl\u00e4rt Stapf auf Anfrage. Denn sie belegten, dass die invasiven Therapien den Betroffenen nicht nur wenig Nutzen bringen, sondern ihnen schaden, und das m\u00f6glicherweise l\u00e4ngerfristig.<\/p>\n
Dass die einschl\u00e4gigen Gef\u00e4\u00dftherapien erst jetzt, nach jahrzehntelanger Anwendung, eingehender untersucht wurden, wirft ein Schlaglicht auf die Leichtfertigkeit, mit der neue chirurgische und medizintechnische Verfahren in die Kliniken Einzug halten und sich hier etablieren. Laut Stapf war es enorm schwierig, gen\u00fcgend Zentren von der Notwendigkeit eines systematischen Vergleichs zwischen einer Gef\u00e4\u00dftherapie und einer abwartenden Haltung zu \u00fcberzeugen. \u201eIn den Vereinigten Staaten, aber auch in Deutschland und anderen Nationen lie\u00dfen sich viele \u00c4rzte nicht dazu bewegen, an der Studie teilzunehmen\u201c, erkl\u00e4rt der Neurologe. \u201eAls Begr\u00fcndung hie\u00df es, man k\u00f6nne es nicht verantworten, den Betroffenen einen Eingriff vorzuenthalten.\u201c<\/p>\n
Wie sich jetzt zeigt, beruhen solche ethischen Bedenken eher auf pers\u00f6nlichen \u00dcberzeugungen und Vorlieben als auf evidenzbasierter Medizin. So gibt es nicht einmal nationale Register, in denen die einschl\u00e4gigen Behandlungsdaten systematisch erfasst und die Ergebnisse kontinuierlich ausgewertet werden. Sicherlich, die aktuellen Ergebnisse der Aruba-Studie k\u00f6nnen l\u00e4ngst nicht alle Fragen kl\u00e4ren. Erst die geplante Langzeitbeobachtung der Teilnehmer wird zeigen, wie die Verfahren langfristig abschneiden. Offen bleibt zudem, ob sich die einzelnen Eingriffsarten hinsichtlich des therapeutischen Ergebnisses unterscheiden. Um solche Berechnungen vornehmen zu k\u00f6nnen, bedarf es Untersuchungen mit sehr viel gr\u00f6\u00dferen Teilnehmerzahlen. Dass nicht mehr Probanden in die Aruba-Studie eingeschlossen wurden, l\u00e4sst sich freilich nicht den Projektleitern anlasten. \u201eAmerikanische Neurochirurgen haben die Studie faktisch boykottiert\u201c, sagt Stapf, \u201eund das, obwohl das Projekt von der Gesundheitsbeh\u00f6rde – und daher den amerikanischen Steuerzahlern – finanziert wurde.\u201c<\/p>\n
Nicht nur arterioven\u00f6se Kurzschl\u00fcsse, auch andere weitaus h\u00e4ufiger vorkommende Gef\u00e4\u00dfmissbildungen im Gehirn werden gemeinhin mit Verfahren angegangen, die nie einer sachgerechten Pr\u00fcfung unterzogen wurden. Besonders zu erw\u00e4hnen sind dabei die Hirnaneurysmen: Meist zuf\u00e4llig entdeckt, betreffen solche arteriellen Gef\u00e4\u00dfaussackungen im Gehirn sch\u00e4tzungsweise zwei bis f\u00fcnf Prozent der Bev\u00f6lkerung – f\u00fcnfzig bis f\u00fcnfhundert Mal mehr als die arterioven\u00f6sen Fehlbildungen. Je gr\u00f6\u00dfer das Aneurysma, desto h\u00f6her ist zugleich die Gefahr, dass die \u00fcberdehnte Ader einrei\u00dft und Blut austritt. Das Gleiche gilt allerdings f\u00fcr das eingriffsbedingte Blutungsrisiko: Auch dieses steigt mit dem Umfang der Gef\u00e4\u00dfausbuchtung. Bei Patienten, deren Aneurysma noch intakt ist, muss man daher besondere Vorsicht walten lassen. Wie viele der Betroffenen sich hierzulande einem Eingriff unterziehen, l\u00e4sst sich aufgrund des Mangels an einschl\u00e4gigen Daten nicht beantworten. Trotz verschiedener Anl\u00e4ufe ist es bislang nicht gelungen, ein deutschlandweites Register f\u00fcr alle Aneurysmabehandlungen zu etablieren. Und auch der Versuch, in einer internationalen Studie den Nutzen einer g\u00e4ngigen Eingriffsart n\u00e4her zu beleuchten, lie\u00df sich aufgrund mangelnder Motivation der \u00c4rzteschaft nicht verwirklichen (\u201eTrials\u201c, doi:10.1186\/1745-6215-12-64). So kam das Projekt nach drei Jahren zu einem j\u00e4hen Ende, da zu wenige Probanden einbezogen worden waren.<\/p>\n