Hydroxyethylst\u00e4rke wird als Blut-Ersatz weltweit eingesetzt. Die Risiken untersch\u00e4tzte man lange. Nun entscheidet die europ\u00e4ischeArzneimittelbeh\u00f6rde \u00fcber das Mittel.<\/p>\n
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Hydroxyethylst\u00e4rke, kurz als \u201eHes\u201c bezeichnet, wird weltweit t\u00e4glich zehntausendfach im Operationssaal, von Not\u00e4rzten und auf Intensivstationen eingesetzt, um in kritischen Situationen den Blutdruck zu stabilisieren \u2013 obwohl Patienten keinen Vorteil haben, wenn sie mit Hes behandelt werden. Salzl\u00f6sungen sind ebenso effektiv, kosten weniger und haben weniger Nebenwirkungen. Hes wird aus Mais oder Kartoffelst\u00e4rke hergestellt und wird deshalb \u2013 anders als die St\u00e4rke, die wir als Nahrungsmittel zu uns nehmen \u2013 bei Verabreichung in die Blutbahn vom K\u00f6rper als Fremdmaterial wahrgenommen, das nur zu etwa siebzig Prozent \u00fcber die Niere ausgeschieden wird, w\u00e4hrend der Rest im Gewebe gespeichert wird. Das f\u00fchrt zu Nebenwirkungen, die seit Jahrzehnten zwar bekannt, aber in ihrer klinischen Bedeutung weit untersch\u00e4tzt wurden: Nierenversagen, Sch\u00e4digungen anderer wichtiger Organe besonders nach hoher und mehrfacher Dosierung, und Juckreiz durch Speicherung in Nervenzellen. Hes beeintr\u00e4chtigt auch das Gerinnungssystems und erh\u00f6ht die Blutungsgefahr.<\/p>\n
Nach aktuellen Meta-Analysen unabh\u00e4ngiger Studiengruppen zur Sicherheit dieser Substanz ist davon auszugehen, dass durch die Verwendung von Hes anstatt von Salzl\u00f6sungen mehr als zwei von hundert Patienten ein akutes Nierenversagen davontragen und einer von hundert Patienten daran verstirbt. Die amerikanische Arzneimittelzulassungsbeh\u00f6rde FDA hat aufgrund dieser Datenlage den Einsatz der Substanz bei Intensiv- und Sepsispatienten sowie bei Patienten in der Herzchirurgie komplett untersagt und die Verwendung bei anderen Patienten mit strengen Sicherheitsauflagen belegt. Die European Medical Agency (Ema) hat empfohlen, auf den Einsatz von Hes bis zu einer endg\u00fcltigen Entscheidung dieser Beh\u00f6rde, die am morgigen Freitag zu erwarten ist, zu verzichten. Einige L\u00e4nder, darunter England und Italien, haben daraufhin vorsorglich das Produkt vom Markt genommen. Der amerikanische Hersteller Baxter hat Hes von sich aus zur\u00fcckgezogen.<\/p>\n
Der Weltmarktf\u00fchrer Fresenius Kabi und andere Hersteller haben jedoch Widerspruch gegen die Entscheidung der Ema eingelegt. Fresenius beklagt, dass Hes durch eine Anti-Hes-Lobby als potentiell lebensgef\u00e4hrliches Medikament dargestellt wird und verbreitet in der \u00d6ffentlichkeit Zweifel an den Ergebnissen der klinischen Studien, die die Nebenwirkungen von Hes aufzeigten. Dies sind insbesondere drei h\u00f6chstrangig im \u201eNew England Journal of Medicine\u201c (NEJM) publizierte gro\u00dfe klinische Studien, die die beh\u00f6rdlichen Schritte der Risiko-Nutzenbewertung ausl\u00f6sten. Die durch das Bundesministerium f\u00fcr Bildung und Forschung gef\u00f6rderte VISEP- Studie des deutschen Kompetenznetzwerkes SepNet wurde von Fresenius wegen Verwendung eines angeblich veralteten Hes-Produkts als unethisch bezeichnet. Eine skandinavische Folgestudie aus dem Jahr 2012 zeigte mit dem neuesten, vermeintlich besseren Hes-Produkt in einer Gesamtdosierung, die deutlich unter der erlaubten Tagesh\u00f6chstdosis lag, eine mit acht Prozent h\u00f6here Sterblichkeit nach neunzig Tagen als die VISEP Studie mit sieben Prozent. Akutes Nierenversagen kam in beiden Studien unter Hes h\u00e4ufiger vor.<\/p>\n
Fresenius drohte dem d\u00e4nischen Erstautor dieser Studie, Anders Perner, und dem \u201eNEJM\u201c mit einer Schadenersatzklage in zweistelliger Millionenh\u00f6he, weil aus der \u00dcberschrift des Artikels nicht eindeutig hervorging, dass es sich bei der untersuchten Substanz um das Produkt eines Konkurrenten handelt, das zwar molekular identisch ist, aber nicht aus Mais-, sondern aus Kartoffelst\u00e4rke besteht. Ebenfalls 2012 wurde eine dritte, von Fresenius kofinanzierte und von einer unabh\u00e4ngigen australischen Studiengruppe durchgef\u00fchrte Studie mit mehr als 7000 Patienten ver\u00f6ffentlicht. Auch in dieser Studie, bei der im Rahmen des gesamten Studienverlaufs lediglich ein Zehntel der erlaubten Tagesdosis des Fresenius-Produkts eingesetzt wurde, mussten bei Patienten in der Hes-Gruppe signifikant \u00f6fter Dialyseverfahren eingesetzt werden, sie ben\u00f6tigten h\u00e4ufiger Bluttransfusionen und litten h\u00e4ufiger an Juckreiz. Nach einem Bericht der \u201eFinancial Times\u201c vom 30. September 2013 zweifelt Fresenius auch diese Ergebnisse an und ist in einen Streit mit den Autoren dieser hoch angesehenen Studiengruppe eingetreten.<\/p>\n
Dabei ist bemerkenswert, dass es den Herstellern in den mehr als vierzig Jahren, in denen Hes auf dem Markt ist, f\u00fcr keine medizinische Indikation gelungen ist, eigene Studien vorzulegen, die die \u00dcberlegenheit von Hes gegen\u00fcber den alternativen Salzl\u00f6sungen zeigen. Hes kam auf den Markt, ohne hinsichtlich seiner Sicherheit und N\u00fctzlichkeit ad\u00e4quat \u00fcberpr\u00fcft worden zu sein. Denn diese, an sich f\u00fcr jedes Arzneimittel selbstverst\u00e4ndliche Forderung gilt erst f\u00fcr neue Medikamente, die nach einer \u00c4nderung der Arzneimittelgesetzgebung in Folge des Conterganskandals auf den Markt kamen.<\/p>\n
Allein in den vergangenen zehn Jahren wurden weltweit mehr als hundert Millionen Patienten mit Hes behandelt. Die Firma Fresenius wirbt damit, dass ihre j\u00fcngsten Hes-Produkte Voluven und Volulyte in mehr als achtzig L\u00e4ndern bereits bei mehr als drei\u00dfig Millionen Patienten eingesetzt wurden. Wenn man davon ausgeht, dass die bisher vorliegenden Studienergebnisse f\u00fcr den Routinegebrauch von Hes repr\u00e4sentativ sind, d\u00fcrften allein in den vergangenen zehn Jahren mindestens eine Million Todesf\u00e4lle und mehr als zwei Millionen F\u00e4lle von Nierenversagen durch HES verursacht worden sein.<\/p>\n
Seit Bekanntwerden der Studien, die Nebenwirkungen nach HES bei intensivmedizinisch behandelten und bei Sepsis-Patienten zeigen, wird in Artikeln, deren Erstellung von Fresenius finanziell unterst\u00fctzt wurde, behauptet, dass die Nebenwirkungen von Hes bei Trauma-Patienten oder Patienten, die operiert werden, nicht nachweisbar sind und dass es hier ausschlie\u00dflich Studien g\u00e4be, die ein g\u00fcnstiges Risiko-Nutzen-Profil von Hes belegen. Das entspricht nicht den Tatsachen. Eine aktuelle systematische Studienanalyse der Cochrane Collaboration kam zu dem Schluss, dass die derzeitige Datenlage daf\u00fcr spricht, dass durch Hes das Risiko f\u00fcr Nierenversagen in allen Patientengruppen erh\u00f6ht und eine sichere Dosis derzeit nicht festgelegt werden kann.<\/p>\n
Hes ist ein Arzneimittel mit zweifelsfrei belegten Risiken und ohne belegten Nutzen. Da es sichere und kosteng\u00fcnstigere Behandlungsalternativen gibt, ist zu fordern, HES erst dann wieder in der Klinik einzusetzen beziehungsweise arzneimittelrechtlich neu zuzulassen, wenn der Nachweis der Effektivit\u00e4t und Sicherheit nach den heute g\u00fcltigen Kriterien f\u00fcr die Neuzulassung von Arzneimitteln mit den in diesen Verfahren geforderten Sicherheitspr\u00fcfungen zweifelsfrei bewiesen ist. Dies bedeutet zun\u00e4chst, in geeigneten Labor- und Tierversuchen den Nachweis zu f\u00fchren, dass Patienten in bestimmten Situationen von Hes profitieren k\u00f6nnten. In einem zweiten Schritt m\u00fcsste diese Hypothese in Phase 2- und Phase 3-Studien bei Patienten \u00fcberpr\u00fcft werden. Bisherige Untersuchungen an Nierenzellkulturen und Schweinenieren best\u00e4tigen allerdings die nierentoxischen Wirkungen und die erh\u00f6hte Blutungsgefahr durch Hes. Es ist bei der derzeitigen Datenlage deshalb schwer vorstellbar, dass ohne eindeutig positive Daten aus Tierversuchen solche Studien durch Ethikkommissionen genehmigt werden. Es ist zu hoffen, dass die European Medical Agency bei ihrer anstehenden Entscheidung der Patientensicherheit Priorit\u00e4t einr\u00e4umt.<\/p>\n
Konrad Reinhart ist Direktor der Klinik f\u00fcr An\u00e4sthesiologie und Intensivtherapie am Universit\u00e4tsklinikum Jena. <\/em><\/p>\n