In der Beschneidungsdebatte des vergangenen Jahres wurde dar\u00fcber wenig gesprochen: Zirkumzisionen bei Jungen sind selten medizinisch notwendig. Doch \u00c4rzte verdienen gut daran. Und die Zahl der Eingriffe steigt.<\/p>\n
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Im Dezember 2012 hat der Deutsche Bundestag ein Gesetz verabschiedet, das die Beschneidung von kleinen Jungen auch aus religi\u00f6sen Gr\u00fcnden erlaubt. In die \u00f6ffentliche Diskussion dar\u00fcber ist seitdem Ruhe eingekehrt. Karl Becker, Sprecher des Bundesverbands der niedergelassenen Kinderchirurgen, findet das gut. Er hoffe, \u201edass die unselige Debatte gestorben ist\u201c, schreibt er im Vorwort seines Buchs \u201eDie rituelle Beschneidung\u201c, das er im Fr\u00fchjahr ver\u00f6ffentlicht hat.<\/p>\n
Liegt eine medizinische Notwendigkeit vor, wird die Beschneidung von der Krankenkasse \u00fcbernommen. Das ist jedoch selten. Kinderchirurg Becker schreibt, \u201eeine im religi\u00f6sen Glauben verankerte Indikation\u201c k\u00f6nne \u201ewesentlich eindeutiger sein als die vermeintlich rational-wissenschaftliche Indikation\u201c. Damit hat er insofern recht, als der medizinische Hauptgrund f\u00fcr eine Beschneidung, die angeborene Vorhautverengung \u2013 Phimose genannt \u2013, bei kleinen Jungen oftmals nicht eindeutig ist. Fast alle Jungen kommen mit einer Phimose zur Welt. Zwischen dem dritten und f\u00fcnften Lebensjahr, sp\u00e4testens bis zur Pubert\u00e4t, l\u00f6st sie sich normalerweise von selbst auf. Wenn sie in der Pubert\u00e4t fortbesteht, soll zun\u00e4chst \u201eprim\u00e4r lokal behandelt\u201c werden, r\u00e4t der Berufsverband der Kinder- und Jugend\u00e4rzte. In 60 bis 70 Prozent der F\u00e4lle stelle sich mit einer vier- bis sechsw\u00f6chigen Salbenkur schon ein Erfolg ein. Funktioniert das nicht, sollte eine \u201evorhauterhaltende, plastische Operation\u201c erfolgen. \u201eNur in ganz seltenen Ausnahmef\u00e4llen\u201c sei \u00fcberhaupt eine vollst\u00e4ndige Beschneidung (Zirkumzision) erforderlich.<\/p>\n
Auch die im August ver\u00f6ffentlichte Phimose-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Kinderchirurgie geht von einer nat\u00fcrlichen Vorhautverengung bei 96 Prozent der neugeborenen Jungen und einer nat\u00fcrlichen Aufl\u00f6sung derselben sowie der ebenfalls angeborenen Vorhautverklebung im Alter von drei bis f\u00fcnf Jahren aus. Von einer vorsorglichen Beschneidung wird zudem abgeraten, weil \u201eein eventueller Nutzen einen m\u00f6glichen Schaden nicht derart \u00fcberwiegt, dass ihre Durchf\u00fchrung empfohlen wird\u201c. Vollst\u00e4ndige Beschneidungen seien immer \u201emit einer signifikanten Komplikationsrate behaftet\u201c, bei sechs Prozent der Patienten tr\u00e4ten Nachblutungen auf.<\/p>\n
Eine Operation an der Vorhaut im Vorschulalter ist entsprechend medizinisch so gut wie nicht begr\u00fcndbar. Tats\u00e4chlich sei die Diagnose der Vorhautverengung aber gerade bei muslimischen Kindern \u201ezu Beginn sehr gro\u00dfz\u00fcgig gestellt\u201c worden, schreibt Becker. \u201eEthische \u00dcberlegungen gab es nicht.\u201c Au\u00dferdem sei \u201edie Beschneidung ein guter Einstieg in die subtilen Operationstechniken der Kinderchirurgie und somit f\u00fcr die Ausbildung gut geeignet\u201c. Die Beschneidung versteht Becker also auch als \u00dcbungsfeld f\u00fcr junge \u00c4rzte, die so den \u201esorgsamen Umgang mit dem kindlichen Gewebe, das N\u00e4hen und verletzungsarme Pr\u00e4parieren\u201c lernten.<\/p>\n
Becker behauptet weiter, die rituelle Beschneidung sei in der ambulanten Kinderchirurgie \u201ekein wirtschaftlicher Faktor\u201c. Gerade die ambulanten \u00c4rzte verdienen jedoch gut an Beschneidungen. So ist die Zahl der Vorhautoperationen bei kleinen Jungen in den vergangenen Jahren offenbar rasant gestiegen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK hat f\u00fcr die F.A.S. alle dort abgerechneten ambulanten und klinischen F\u00e4lle von Vorhauteingriffen bei Jungen bis f\u00fcnf Jahren ermittelt. 2006 waren es noch 5.472 Eingriffe, 2011 dann schon 7.103 \u2013 30 Prozent mehr. Die Kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung verzeichnet zwischen 2008 und 2011 sogar einen Anstieg um 34 Prozent \u2013 allein im ambulanten Bereich.<\/p>\n
\u201eEinen medizinischen Grund f\u00fcr die Beschneidung gibt es in den allermeisten F\u00e4llen erst im Schulalter und nicht schon im Vorschulalter\u201c, sagt Wolfgang Hartmann, der Pr\u00e4sident des Berufsverbands der Kinder- und Jugend\u00e4rzte. Auch w\u00fcrden muslimische Jungen h\u00e4ufiger beschnitten als andere: \u201eKassen und Kassen\u00e4rztlichen Vereinigungen sind diese Probleme und Ungereimtheiten seit Jahren bekannt, auch dass Knaben aus muslimischen L\u00e4ndern um ein Vielfaches \u00f6fter eine Zirkumzision erhalten als deutsche Knaben. Unternommen wird dagegen aber nichts.\u201c<\/p>\n
Die massive Ausweitung des ambulanten Operierens hat bei allen Vorteilen, die dies f\u00fcr Patienten im Einzelfall bedeutet, die Intransparenz eher bef\u00f6rdert denn verringert. Denn was fr\u00fcher unter den Augen mehrerer, sich gegenseitig kontrollierender Fachkollegen in der Klinik stattfand, erledigt heute ein Arzt allein in seiner Praxis. Kontrollen bei Behandlung und Abrechnung finden so gut wie keine statt. Schon gar nicht wird kontrolliert, ob der Arzt auch tats\u00e4chlich das gemacht hat, was er aufgeschrieben hat. Abgerechnet wird jede Operation nach einem bestimmten Code. F\u00fcr die Beschneidung gibt es einen anderen Code als f\u00fcr die vorhauterhaltende Operation, die sogenannte Vorhautplastik. F\u00fcr die Plastik bekommt der Arzt gut 50 Prozent mehr Geld, immerhin 120 Euro extra. Welche Operation tats\u00e4chlich vorgenommen wurde, ist f\u00fcr die Kassen nicht nachvollziehbar: \u201eWir k\u00f6nnen in der Tat nicht \u00fcberpr\u00fcfen, ob der Arzt den falschen Code aufgeschrieben hat, sprich eine andere Behandlung durchgef\u00fchrt hat als angegeben\u201c, sagt eine AOK-Sprecherin. Und: \u201eDas w\u00e4re dann Abrechnungsbetrug.\u201c<\/p>\n
Fest steht aber, dass \u00c4rzte den \u201elukrativeren\u201c Code im ambulanten Bereich bis zu zwanzig Mal h\u00e4ufiger abrechnen als den \u201ebilligeren\u201c. Nur: In der Nachsorge stellen die Kinder\u00e4rzte einen Befund fest, der dazu nicht passt. Kinderarzt Hartmann berichtet: \u201eEine Umfrage bei unseren Vorstandsmitgliedern und Landesverbandsvorsitzenden hat gezeigt, dass wir in unseren Praxen nach einer Operation eigentlich nur Kinder mit radikaler Beschneidung sehen, keine Kinder mit Vorhautplastiken.\u201c<\/p>\n
Dass Vorhauteingriffe gerade f\u00fcr niedergelassene Kinderchirurgen eine wichtige Einnahmequelle sind, zeigt schon die Rangfolge der Diagnosen: Die Phimose kommt in ihren Praxen auf Platz eins, gefolgt von Leistenoperationen und dem Hodenhochstand. Rund 21.000 Beschneidungen f\u00fchren die niedergelassenen Kinderchirurgen nach eigenen Angaben im Jahr durch. Bei 300 Euro je Eingriff flie\u00dfen also mindestens sechs Millionen Euro allein durch Beschneidungen in ihre Kassen. \u201eSo wird auch klar, warum der Aufschrei der niedergelassenen Kollegen im vorigen Jahr nach dem K\u00f6lner Beschneidungsurteil so heftig ausfiel\u201c, sagt Maximilian Stehr, Chefarzt der Kinderchirurgie und -urologie der Klinik Hallerwiese in N\u00fcrnberg und entschiedener Beschneidungsgegner. Das K\u00f6lner Landgericht hatte im Sommer 2012 entschieden, dass religi\u00f6se Beschneidungen von Jungen als K\u00f6rperverletzung zu werten sind.<\/p>\n
Auch f\u00fcr Urologen sind Beschneidungen ein gutes Gesch\u00e4ft. Wird die Operation privat abgerechnet, kassiert der Arzt daf\u00fcr sogar noch mindestens 200 Euro mehr. Etliche Praxen bieten die rituelle Beschneidung als \u201eindividuelle Gesundheitsleistung\u201c f\u00fcr Selbstzahler an. Ein Internetportal hilft bei der Praxissuche. Dabei scheuen einige Urologen sich nicht, die Phimose-Leitlinie f\u00fcr Kinder in ihrem Sinne zurechtzubiegen und das notwendige Behandlungsalter noch etwas herunterzuschrauben. So hei\u00dft es auf der Internetseite einer Praxis, es sei bei Vorhautverengung oder -verklebung \u201evertretbar, bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres abzuwarten\u201c. Im Umkehrschluss hei\u00dft das: Vom vierten Lebensjahr an soll operiert werden.<\/p>\n
Kinderchirurg Becker kommt in seinem Buch zu dem Schluss: \u201eDie Beschneidung war jahrzehntelang kein Problem. Da kommt es auf ein paar Jahre mehr jetzt auch nicht an.\u201c Aus Sicht eines Sprechers in eigener Sache, der an den Beschneidungen verdient, ist eine solche Perspektive nachvollziehbar. Und solange die Kassen bei Beschneidungen nicht genauer hinsehen und nachhaken, ob die Eingriffe wirklich medizinisch n\u00f6tig sind oder ob nicht doch die Diagnose Phimose allzu schnell gestellt wird, solange die Kassen nicht kontrollieren, ob auch wirklich gemacht wurde, was anschlie\u00dfend abgerechnet wird, so lange wird sich nichts \u00e4ndern: \u00c4rzte k\u00f6nnen auch k\u00fcnftig darauf vertrauen, dass sie ihre Beschneidungsdienste weitgehend unbeobachtet aus\u00fcben d\u00fcrfen und die Gemeinschaft der Pflichtversicherten sie bezahlt. Hinzu kommt die Belastung des Kindes durch den Eingriff: F\u00fcr die betroffenen Jungen ist eine Beschneidung ohne zwingenden medizinischen Grund kein Gewinn, sondern eine Last, wenn nicht Qual.<\/p>\n
Gegen die g\u00e4ngige Praxis der Beschneidung regt sich mittlerweile auch auf europ\u00e4ischer Ebene Widerstand. Eine entsprechende Resolution verabschiedete die Parlamentarische Versammlung der 47 Mitgliedstaaten des Europarates Anfang Oktober in Stra\u00dfburg. F\u00fcr die rituelle Beschneidung von Jungen soll es demnach klare medizinische und hygienische Vorschriften geben. Manche Eingriffe sollten zudem auf ein Alter verschoben werden, in dem das Kind verst\u00e4ndig genug ist, selbst dar\u00fcber zu entscheiden. 77 Abgeordnete stimmten daf\u00fcr, 19 dagegen, zw\u00f6lf enthielten sich.<\/p>\n
Wenige Tage zuvor hatten Kinderbeauftragte und -\u00e4rzte aus Norwegen, Schweden, Finnland, Island, Gr\u00f6nland und D\u00e4nemark gemeinsam von ihren Regierungen gefordert, Jungen das Recht auf k\u00f6rperliche und sexuelle Selbstbestimmung zu gew\u00e4hrleisten und medizinisch nicht notwendige Beschneidungen an minderj\u00e4hrigen Jungen zu verbieten. Wenn nun auch hierzulande wieder \u00fcber die Beschneidung gestritten wird, dann macht Deutschland sich nicht zur \u201eKomikernation\u201c, wie Bundeskanzlerin Angela Merkel in der Beschneidungsdebatte vergangenes Jahr monierte, sondern befindet sich in guter europ\u00e4ischer Gesellschaft.<\/p>\n